Pot laparoskopije, ki je zdaj dosegla enojni rez in robotsko kirurgijo, se je začela z našim prizadevanjem, da bi našli načine za zmanjšanje kirurške obolevnosti. 1 Odkar so bili storjeni ti prvi koraki, se je ginekološka kirurgija z minimalno invazivnimi tehnikami še naprej hitro spreminjala. Z računalniško podprto zasnovo in varnostnimi funkcijami, ki jih nadzoruje mikročip, so laparoskopski kirurgi odvisni od opreme in morajo razumeti elektromehanske funkcije instrumentov. V tem nenehno spreminjajočem se okolju je razumevanje lastnosti pogosto uporabljenih kirurških instrumentov ključnega pomena. Osnovna oprema za vsak laparoskopski poseg vključuje: endoskop, kamero, vir svetlobe, video monitor, napihovalnik, troakar in kirurške instrumente. Vendar pa obstaja veliko različic vsakega.
Za enkratno uporabo ali za večkratno uporabo?
Stroškovna učinkovitost instrumentov za enkratno uporabo v primerjavi z instrumenti za večkratno uporabo je tema razprave. Izbira instrumenta je večfaktorska in odvisna od funkcionalnosti, zanesljivosti in stroškov. Zato se pri večini laparoskopskih posegov uporablja kombinacija instrumentov za enkratno uporabo in instrumentov za večkratno uporabo. Običajno se uporabljajo trokarji in škarje za enkratno uporabo, medtem ko so instrumenti za večkratno uporabo lahko prijemala, koagulacijske lopatice/kavlji in gonilniki igel. Spodaj so opisani pogosto uporabljeni laparoskopski instrumenti.
maternični manipulator
Ti omogočajo pozicioniranje maternice in povečajo operativni prostor. Na izbiro je več materničnih manipulatorjev - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi in Clearview® (Endopath). Nekateri so za večkratno uporabo, nekateri pa za enkratno uporabo. Večina prihaja s kanalom za izvedbo barvnih cevi; vendar nekateri (kot sta Hulka tenaculum in Pelosi) nimajo tega kanala. Z 210˚ ima Clearview največji obseg gibanja v ravnini od spredaj nazaj. Osi Hulka tenaculum, Spackman in Cohen so ravne, kar ovira njihov obseg gibanja in omejuje njihovo uporabo pri naprednih laparoskopskih posegih. 2
Slika 1. Troakarski rokavi ali ovratniki v različnih teksturah.
Veressova igla
To je posebej zasnovana igla s topo notranjo iglo z vzmetjo in ostro zunanjo iglo za doseganje pnevmoperitoneja pri izvajanju zaprte laparoskopije. Na voljo je v obliki za enkratno in večkratno uporabo v dolžini 12 cm ali 15 cm.
Večina poškodb pri minimalno invazivnih posegih je povezana z vstavitvijo primarnega porta, kar vodi v nerazrešeno razpravo o prednostih različnih tehnik dostopa (odprt, zaprt ali neposredni dostop). Ni dokazov, da je katera koli posamezna tehnika boljša pri preprečevanju večjih vaskularnih ali visceralnih zapletov, čeprav ima zaprt dostop večje tveganje za neuspeh. Nedavni pregled Cochrane je pokazal, da neposredni dostop do krvnih žil prinaša manjše tveganje za poškodbe v primerjavi z uporabo igle Veress. 3
Troakar/kanila
Uporabljajo se za ustvarjanje majhnih kanalov skozi trebušno steno in so na voljo v različnih teksturah (glejte sliko 1). Trokarji za enkratno in ponovno uporabo so na voljo v različnih velikostih in imajo naslednje skupne dele:
Ostra konica prereže dostopno pot skozi trebušno steno, medtem ko topa konica potegne tkivo narazen za dostop do peritonealne votline.
Rokav: je delovni kanal. Tulec ali ovratnik troakarja je mogoče teksturirati na zunanji površini troakarja, da ga lažje pritrdite na trebušno steno. Nekateri imajo notranji napihljiv balon in plastični/gumijasti obroč na konici za pritrditev.
Ventili: različni sistemi ventilov preprečujejo puščanje troakarja in omogočajo vstavljanje instrumentov.
Stranska odprtina: veliko troakarjev ima stransko odprtino, ki se lahko uporablja za napihovanje ali izpuh.
Laparoskopija
Teleskopi, ki se uporabljajo pri laparoskopiji, so različnih velikosti od 2 mm do 12 mm. Velikost 10mm je najpogosteje uporabljena velikost v ginekologiji. Tako kot pri histeroskopu lahko tudi laparoskop gledate od 0˚, 30˚ ali 45˚. V območju škiljenja je vidna črta usmerjena stran od nastavka svetlobnega vira. Teleskop 0˚ zagotavlja pogled od spredaj, ki ustreza naravnemu pristopu in ga ima večina ginekologov prednost. Koristno je, če so na voljo manj izkušeni pomočniki. Vrtljiv 30˚ teleskop za razširitev vidnega polja, primeren za zapletene situacije. 45˚ endoskop je uporaben pri laparoskopiji z enim rezom, vendar je redek. Vsak laparoskop ima na okularju vgravirano številko, ki označuje vidni kot.
Slika 2. Serija prijemal.
Velikost instrumenta
Najpogostejši premer laparoskopskih instrumentov je 5 mm, vendar se gibljejo od 2-12 mm. Gredi instrumentov z ožjimi premeri (manj kot 5 mm) so manj toge in zato bolj prožne ter manj lomljive od širših različic. Standardni instrumenti so dolgi od 34-37 cm. Za debele bolnike ali laparoskopijo na enem mestu so uporabni 45 cm dolgi instrumenti.
neenergetske opreme
Večina laparoskopskih instrumentov ponuja le štiri stopnje svobode gibanja: noter/ven, gor/dol, levo/desno in rotacijo. Poleg tega nekatere naprave, imenovane zgibni/rotacijski instrumenti, ponujajo kote na svojih konicah, kar je še posebej uporabno za triangulacijo pri izvajanju laparoskopije z enim rezom. 4
Prijemala in škarje imajo običajno izoliran ovoj, osrednjo delovno napravo, ročaj in možnost obračanja delovnega konca.
Ročaj z zanko je podoben običajnemu ročaju z zanko na večini držal za igle, ki se uporabljajo pri odprti kirurgiji. Lahko so v liniji ali pod kotom 90 stopinj glede na delovno os. Nekaj ročajev je vmes:
Pištolni ročaj omogoča integracijo več funkcij; in
Koaksialni ročaj je na osi instrumenta.
Ročaji imajo različne vrste raglj, ki zagotavljajo zaklepni mehanizem.
Običajno se uporabljajo škarje z ukrivljenimi konicami, podobnimi Metzenbaumovim. Večino endoskopskih škarij je mogoče pritrditi tudi na elektrokirurške naprave. Škarje so izdelane z različnimi konicami.
Zajemalne čeljusti (glej sliko 2) so lahko enostransko delujoče (ena fiksna in ena zgibna čeljust) ali dvodelujoče (obe čeljusti sta zgibni). Čeljusti z enim samim delovanjem se zaprejo z večjo silo, kar je idealno za instrumente, kot so izvijači igel. Dvojno delovanje odpira čeljusti širše, zato so bolj primerne kot orodje za disekcijo. Obstaja veliko različic prijemal z različnimi površinskimi lastnostmi na notranji strani čeljusti, odvisno od predvidene uporabe:
Poškodbe: globoko nazobčane ali koničaste za močan oprijem.
Netravmatična: fino nazobčana za nežno rokovanje.
Prav tako je laparoskopska tenakula na voljo tudi z eno in dvozobimi čeljustmi.
Na voljo je več vrst gonilnikov igel, izbira pa je v veliki meri odvisna od kirurgovih želja. Spodnja čeljust je ukrivljena ali ravna. Običajno imajo ravne ali fino nazobčane prijemalne površine, ki jim omogočajo prijemanje igel iz vseh smeri. Nekateri držali igel (imenovani samoponovni) imajo kupolasto vdolbino v čeljustih, ki samodejno usmeri iglo v navpični položaj, kar olajša prijemanje igle. Vendar pa lahko vdolbina oteži delo, če je treba iglo naložiti pod poševnim kotom. Kot smo že omenili, so gonilniki za igle na voljo tudi v različnih vrstah ročajev (npr. prstni prijem, dlančni prijem, pištolski ročaj).
Fibroidni vijaki so v obliki sonde z zamaško konico. Pogosto se uporabljajo med miomektomijo.
Aspiracijski irigator je večnamenska naprava. Večina uporablja ročne ventile, nekateri pa drsne ventile. Namakalne sisteme lahko poganjajo različni mehanizmi, vključno s tlačnimi vrečami ali črpalkami. Omentum, jajcevod ali črevo se lahko aspirirajo z aspiracijsko sondo, pritrjeno tkivo pa je treba previdno in nežno zrahljati.
Aspiracijska igla je igla velikosti 16/22, ki se uporablja za aspiracijo in injiciranje tekočin.
Na izbiro sta dve vrsti vozlarjev: zaprti in odprti. Oba imata svoje prednosti in slabosti.
energetska naprava
Viri energije vključujejo monopolarno, bipolarno, napredno bipolarno, harmonično, kombinirano in drobilno opremo. Monopolarne naprave se običajno uporabljajo za zarezovanje vaginalne manšete med ablacijo endometrioze in laparoskopsko histerektomijo. Uporabljajo se lahko različne vrste monopolarnih kavljev in lopatic, večina škarij pa ima nastavke za pritrditev monopolarnih kablov.
Bipolarne naprave vsebujejo neprekinjeno valovno obliko električnega toka med čeljustmi, s čimer se zmanjša možnost poškodbe sosednjega tkiva. S toplotno koagulacijo dosežejo tesnjenje tkiva in hemostazo, čeprav nimajo rezalne sposobnosti. Klasična bipolarna naprava je Kleppingerjeva bipolarna klešča. Zdaj obstaja več vrst bipolarnih naprav, od katerih so mnoge grasper oblike. 5
Kirurški razvoj energetskih naprav, zlasti z naprednimi bipolarnimi zmogljivostmi, je bil v središču eksponentne rasti laparoskopske kirurgije. Del naraščajoče priljubljenosti teh naprav je dejstvo, da se zdaj včasih uporabljajo v odprti kirurgiji in celo vaginalni kirurgiji. 6
Bipolarne naprave, kot so LigaSure™, Gyrus PKS™ in EnSeal®, zagotavljajo hemostazo v žilah do 7 mm. Zagotavljajo nizko napetost, imajo povratno informacijo, ki temelji na impedanci, za spreminjanje dobavljene energije in uravnavanje temperature tkiva pod 100 stopinj. Tako dovedena bipolarna energija denaturira kolagen in elastin v žilni steni. Denaturirano tkivo, nasprotje tkiva in pritisk zaprejo žilno steno v procesu, imenovanem koagulacija spoja. Te naprave zmanjšajo toplotno širjenje, zoglenitev in lepljenje v primerjavi z običajnimi bipolarnimi instrumenti. Vendar pa nekatere od teh naprav zahtevajo posebno elektrokirurško opremo in so drage. 7
LigaSure (Covidien) zagotavlja neprekinjeno bipolarno valovno obliko z vgrajenim rezalnim mehanizmom. GyrusPK (Gyrus ACMI) zagotavlja impulzno bipolarno valovno obliko, ki omogoča hlajenje tkiva in konice naprave med fazo izklopa energije, vendar nima zmožnosti rezanja. Enseal (Ethicon) ima prevodne delce nano velikosti, ki usmerjajo energijo in nadzorujejo temperaturo med čeljustmi. Tako kot LigaSure je večnamenski z rezilom I-Blade™ za rezanje zaprtega tkiva.
Harmonične naprave imajo v telefonu piezoelektrični kristal, ki pretvarja električno energijo v ultrazvočno. Ta energija se prenaša na premične rezila na konici instrumenta, zaradi česar ti vibrirajo s frekvenco 55,000 Hz. Konica naprave je mehansko odrezana z določeno stopnjo kolateralne toplotne koagulacije za hemostazo. V tkivu ni aktivnega toka. Prednost harmoničnih naprav je, da so hladnejše (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
